原創(chuàng)報道

　　健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

南國智庫、海南南海健康產業(yè)研究院和海南醫(yī)學院 聯合課題組

　　前 言

新冠肺炎疫情以來，短短兩個多月全球也在蔓延。通過此次新冠肺炎疫情告訴我們，光有人的“大健康”是不夠的，不完整的。由“大健康”往“全健康”過度，即是質的飛躍，也是人類社會發(fā)展的必然。面對全新的“全健康”理念，南國智庫、海南南海健康產業(yè)研究院、海南醫(yī)學院組織省內外高等院校和科研機構有關專家學者，成立《海南自貿港全健康建設的理論與實踐研究》聯合課題組，就此提出相關理論和實踐對策與建議，期待為更加完善建設海南自貿港提供學者智慧和專家方案。

健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

　　蘇玉菊 教授 博士

蘇玉菊

　　“沒有全民健康，就沒有全面小康。”（習近平）

　　——題記

　　一、回顧與展望：不同時空的健康敘事

　　故事一：約翰﹒斯諾擊敗令人恐懼的“霍亂王”——對環(huán)境進行整治

　　1854年，霍亂疫情席卷英國倫敦，其中索霍地區(qū)（Soho District）的布勞德大街（Broad Street）的疫情最為兇險。英國倫敦皇家內科醫(yī)學院的約翰.斯諾（John Snow）醫(yī)生經過耐心細致的跟蹤與調查，最終將“兇手”鎖定在布勞德大街的一口公用水井。他認為，傳播霍亂的介質是被污染的水。他說服水井所在的圣杰姆斯教區(qū)的監(jiān)護委員會拆除了泵柄，僅僅一周時間內，霍亂疫情就幾乎完全得到控制，令人恐懼的“霍亂王”被擊敗。這是公共衛(wèi)生歷史上一個體現預防的巨大威力的經典故事，也開啟了環(huán)境整治型公共衛(wèi)生規(guī)制（相當于我們所說的“愛國衛(wèi)生運動”）的新篇章。在19世紀初、中期，公共衛(wèi)生專家與政府致力于整治環(huán)境，改善物理環(huán)境（比如，提供清潔的飲用水、建設封閉的排污系統(tǒng)、規(guī)范垃圾集中與處理、改善住房條件等），以降低發(fā)病率與死亡率，維護健康，減輕貧困。

　　故事二：法律強制下的疫苗接種——對微生物進行控制

　　19世紀末、20世紀初，隨著人們對細菌、病毒、毒素等致病因素的認識與發(fā)現，使得有效的疫苗以及治療手段的發(fā)明成為可能，通過對人群接種疫苗、對罹患傳染病的病人進行隔離與化學與抗生素治療最終控制傳染病的暴發(fā)與流行。但是疫苗接種與治療若想在公眾層面根除傳染病還需具備下述條件，即人群中高比例的人口接種疫苗并獲得免疫力從而形成社區(qū)免疫或群體免疫（community or “herd” immunity）。但是接種存在著一定的風險，加之信仰問題，有些人抗拒接種。這迫使立法者通過立法推行強制接種，來達到足夠的接種人口數。這一階段，在美國發(fā)生的著名的且具有示范效應的案例是Jacobson v. Massachusetts（雅各布森訴馬薩諸塞州）。在本案中，美國聯邦最高法院支持：為維護公共利益與公眾健康，州有權通過立法施行強制疫苗接種措施。由此，微生物控制型健康規(guī)制得以推行。

　　故事三：形塑有利于健康的行為方式——對行為進行干預

　　20世紀后半葉以來，在很多國家，慢性、非傳染性疾病取代傳染性疾病成為頭號死因，人們發(fā)現這些疾病往往與不良的生活習慣與行為方式（比如，高鹽、高糖、高脂飲食，缺少運動，吸煙，酗酒等）有關。隨后，人們發(fā)現艾滋病等性病的傳播與無保護的性行為以及靜脈注射毒品有關。于是，政府、社區(qū)與醫(yī)療衛(wèi)生機構通過加強健康宣傳與教育，試圖影響人們的生活態(tài)度與行為方式，從而遠離疾病，保持健康。與此同時，立法通過禁止酒駕、強制駕車者系安全帶、要求食品生產者標注添加劑的種類與含量等方式強行改變人們的生活方式或選擇方式。這便是行為干預型健康規(guī)制模式。

　　故事四：消除健康差距與健康不平等：對社會-生態(tài)進行治理

　　自20世紀60年代末至21世紀初，英國流行病學與公共衛(wèi)生專家開展的一項長達30多年的有關英國公務員健康的“白廳研究”（White Hall Studies）揭示：社會地位越高的人，其健康水平就越高。換言之，健康與社會等級相對應。研究者認為，“健康的社會等級”幾乎適用于所有的疾病。也就是說，社會地位越低的人，不僅心臟病、中風等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率高，而且患傳染性疾病的風險也高，甚至自殺、意外傷害和暴力致死的風險也高。在美國，《不平等待遇》等研究報告揭示了不同種族或族裔群體在獲得保健和健康保險覆蓋范圍方面的不平等。追根溯源，健康差距（不平等）與教育、經濟、政治、社會、文化、環(huán)境等因素密切相關。簡言之，一些人群比另一些人群患病的機率更大，不僅僅是由于他們更多地面臨病菌或者更少有良好的行為習慣，還由于他們感染病菌或者行為不健康具有深刻的社會根源。由此可見，健康不平等的產生原因與解決辦法遠遠超越衛(wèi)生保健本身。在20世紀末，人們認為，為維護公眾健康，不僅需要對致?。ㄖ聜┮蜃右约皞€人行為因素進行干預，而且需要對人們生活其中的社會與物理環(huán)境進行干預，于是，社會-生態(tài)型健康規(guī)制模式應時而生。

　　上述敘事與分類從縱向上大體反映了健康規(guī)制的發(fā)展與演進歷史，但是，并不代表前三種規(guī)制模式已經退出歷史舞臺，實際上，這四種模式都在現今的公共衛(wèi)生領域中同時存在，當然，占據主導地位的是社會-生態(tài)型健康規(guī)制模式。

　　二、健康范式的嬗變：由傳統(tǒng)健康走向全健康

　　通過對公共衛(wèi)生/健康規(guī)制模式演進的比較分析，可以窺見公共衛(wèi)生/健康范式的嬗變，即由傳統(tǒng)健康走向全健康。全健康源自英文“one health”。學界通常將“one health”譯為“同一健康”。近日，中國科學院院士陳國強撰文稱“one health”為“全健康”，并得到海南省省長沈曉明的高度認可。沈省長提出，海南要全面引入“全健康”理念，以政府治理體系和治理能力建設為切入點，在體制機制創(chuàng)新、跨學科聯合研究、人才培養(yǎng)、國際合作等方面建立起“全健康”體系，帶動健康海南建設、生態(tài)文明建設、食品安全保障以及農業(yè)和畜牧業(yè)等相關產業(yè)發(fā)展，努力在“全健康”方面走在全國乃至世界前列。

　　“one health”概念由來已久，最早可以追溯到古希臘時期。近年來由于新發(fā)傳染病時有發(fā)生以及某些再發(fā)傳染病的死灰復燃，人與動物及自然的關系處于高度緊張狀態(tài)，迫使人們深刻反思自身的生存方式與生存安危，在這一背景下，“one health”日益勃興。自2004年以來，國際社會定期舉辦會議或論壇討論“one health”議題，并出臺具體行動方案。在國內，中山大學公共衛(wèi)生學院陸家海教授及團隊于 2014 年 11月在廣州組織召開了國內首屆“one health”研究國際論壇，此后，這一理念得到越來越多有識之士的支持。這次新冠肺炎疫情的暴發(fā)與流行，必將進一步推動“one health”理念的傳播及范式的形成。

　　概言之，全健康是指在政府主導下，通過跨學科協作、多部門合作以及全社會參與，為實現人類、動物和自然環(huán)境的最佳健康與和諧共生而采取的行動方案與規(guī)制模式。

　　三、健康治理的轉型：由控制“下游”轉向控制“上游”與“源頭”

　?。ㄒ唬囊灾委煘閷虻南掠胃深A，轉向以預防為導向的上游干預

　　傳統(tǒng)的健康治理側重疾病的治療，政府衛(wèi)生支出的絕大部分用于疾病治療，只有一小部分投向導致疾病與身心障礙的根本原因的解決方面。但是實際上，預防比治療更具有成本效益（見前述約翰﹒斯諾擊敗“霍亂王”的故事），而且借助預防可以減輕疾病、身心障礙以及過早死亡所致的沉重負擔。在此，我們可以借助上游干預與下游干預來理解對疾病與健康干預的全過程。

　　上游干預，即預防保健。預防保健是第一層級的衛(wèi)生服務，旨在通過向公眾提供清潔的環(huán)境與飲用水、安全的食品、疫苗接種、職業(yè)衛(wèi)生、母嬰保健、心理保健、健康教育等各方面的公共衛(wèi)生服務，從而最大程度上預防疾?。ɑ騻Γ┑陌l(fā)生。

　　下游干預，包括治療與康養(yǎng)。實際上，并非所有的疾?。ɑ騻Γ┒伎梢员挥行ьA防，因此，我們需要第二層級的衛(wèi)生服務——治療——來矯正偏離正常人體機能的情形。而對于慢性疾病、殘疾以及病弱的老年人，則需要第三層級的衛(wèi)生服務——康養(yǎng)——來提供支持。

　　末端干預，即臨終關懷。臨終關懷屬于第四層級的衛(wèi)生服務，是指為那些已經無法恢復正常人體機能的不治之癥者或晚期病患提供衛(wèi)生保健及相關服務。

　　對于疾?。▊Γ┑念A防與健康的維護來說，上游干預與下游干預一脈相承，上游干預有成效，將會直接減輕下游干預的壓力；若欠缺有效的上游干預，下游干預將不堪重負，且效果甚微。可見，“上游”干預具有成本效益與積極意義。對于政府與醫(yī)療衛(wèi)生機構來說，不能只顧在河流下游搶救頻繁溺水的人群，而應當溯流而上，探明為何有如此眾多的人不幸落水。

　　（二）從上游控制延展至對源頭的控制

　　如前所述，對于疾?。▊Γ┑念A防與健康的維護來說，上游干預至關重要，但即便是上游的干預也依然是局限于衛(wèi)生保健系統(tǒng)內的干預。而實際上，正如前述故事四所揭示的那樣，疾病與健康有著深層次的社會結構根源，引發(fā)疾病以及導致健康差距（不平等）的根本原因不僅僅存在于衛(wèi)生保健系統(tǒng)之中，更深植于教育、經濟、社會、文化、環(huán)境之中?？梢哉f，一個人喜食高能量、高脂肪的食物，表面上看來只是一個個人選擇，而進一步追根溯源，則發(fā)現還與環(huán)境影響有關。這里的環(huán)境因素主要包括：一個受市場影響的信息環(huán)境（例如廣告），以及一個浸透著不健康的選擇比健康的選擇更廉價更容易獲得的食品環(huán)境。同理，一個人怠于運動，不僅僅是其個人習慣使然，而且與其生活的周邊建筑環(huán)境不鼓勵行走以及不能為其提供參加積極的文體活動的機會有關。諸多調研揭示了一個無可爭辯的事實：對于健康，環(huán)境很重要。用?？碌脑捳Z來解釋，就是個人及其身體不再是行為的絕對源頭，人們的行為的原因被歸結為“環(huán)境”。因此，若要維護公眾健康，我們需要從源頭上進行干預，應將健康影響評估應用于那些曾經看似與健康無關的領域，如教育、交通、住房、稅收、土地使用、商業(yè)規(guī)制等方面。孤立的醫(yī)療衛(wèi)生措施無異于隔靴搔癢，經濟的發(fā)展、政治的清明、人權的保障、生態(tài)的維護以及社會的公平正義將為健康作出重大貢獻。這就是將健康融入所有政策的依據與意義所在。

　　當下，在海南自貿港建設背景下，推行全健康理念適逢其時。海南應當以全健康理念引領健康海南行動，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，對影響健康的因素進行從源頭、上游直至下游、末端的全程、全方位、全周期的干預與控制，從而實現個人健康、群體健康與生態(tài)健康。

　?。ū疚淖迦耸呛Ｄ厢t(yī)學院馬克思主義學院教授、海南省人文醫(yī)學研究基地負責人、南國智庫與海南南海健康產業(yè)研究院聯合課題組高級研究員）

《海南自貿港全健康建設的理論與實踐研究》課題研究

　　總策劃：韓潮光 羅建力 陳嘉奮

　　課題執(zhí)行：南國智庫 海南南海健康產業(yè)研究院 海南醫(yī)學院

　　課題組成員：曾渝 王勇 馬金輝 蘇玉菊 張東獻 黃小玲 劉靜 徐瓊花 鐘麗 孫蕾